留守儿童调查问卷

留守儿童是社会所需要关爱的对象，我们要了解他们所处的状态才能够帮助这些孩子们。下面学大为大家提供的是留守儿童调查问卷，希望大家能够了解，帮助孩子们的成长。

亲爱的小朋友/同学：

你好!这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与!

1、你几岁了，是否上学?上几年级，成绩如何?

答：

2、你和谁生活在一起?

□(外)祖父母 □亲戚朋友 □爸爸/妈妈 □自己住

3、明白父母外出的原因吗?想不想和他们住一起?

□明白，想 □明白，不想 □不明白，想 □不明白，不想

4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决?

□求助老师 □求助同学 □求助监护人 □自己解决

5、节日假一般会干什么?

□学习、看书 □运动 □上网、玩游戏 □看电视，闲着无聊

6、你喜欢参加集体活动吗?朋友多不多?

□喜欢，朋友多 □一般，朋友多 □一般，朋友不多 □不喜欢，朋友不多

7、你有心事会如何解决?

□找人倾诉 □写日记 □埋在心里

8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的?

□自己平时不够努力 □没有老师或家长指导 □客观原因 □自己本来就不行

9、你认为爸妈外出会影响你学习吗?

□会 □不会 □不确定

10、老师经常家访吗?跟你们私下谈心吗?

□经常，常谈心 □不经常，常谈心 □经常，偶尔谈心

□不经常，偶尔谈 □不家访，不谈心

11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何?

□很关心 □很少关心 □不关心

12、你自己心中理想的家庭是怎样的?

□父母都在家 □单亲在家 □住亲戚家 □和长辈住

本卷到此结束，谢谢参与!

“流动儿童”调查问卷(一)

亲爱的小朋友/同学：

你好!这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与!

1、你几岁了，是否上学?上几年级，成绩如何?

答：

2、你喜欢读书吗?

□喜欢 □一般 □讨厌

3、课余爱好是什么?

□学习、看书 □运动 □艺术 □外语 □上网

4、有心事会如何解决?

□找人倾诉 □写日记 □埋在心里

5、爸爸妈妈是的职业：

□卖蔬菜水果的个体小商贩 □清洁工或废品的收购者 □种地人 □各类工人 □保姆 □其它

6、对城市的整体印象是：

□好 □不好 □没印象

7、平常在家干什么家务活?

□洗碗 □洗菜 □提水 □扫地 □做饭 □洗衣服

8、每天花在学习上的时间有多少?

□1小时内 □1至2小时 □2至3小时

9、作业不会做怎么办?

□问老师 □问爸爸妈妈 □问哥哥姐姐 □不做了，放弃

10、对自己当前的学习环境满意吗?

□满意 □一般 □不满意

11、怎样看待不同地区省份的同学?

□一样，完全没有影响 □喜欢和老乡一块儿玩

□喜欢和其它省份的小朋友玩 □只和老乡一块儿玩

本卷到此结束，谢谢参与!

“留守儿童”调查问卷(二)

尊敬的监护人：

您好!这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与!

1、请简述孩子的基本情况：

答：

2、孩子父母多久回家一次?多久联系一次?

答：

3、您是否很关心孩子的学习成绩?

答：

4、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心?

□关心生活多 □关心学习多 □生活、学习都关心

5、您经常和孩子交流吗?一般谁主动?

□常交流，自己主动 □常交流，孩子主动 □常交流，互动

□一般交流 □很少交流

6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做?

□体罚 □训斥 □置之不理 □耐心教育

7、您觉得照顾孩子辛苦吗?

□还好，很乐意 □不好，但没办法 □很辛苦，不想再照顾了

8、您平时检查孩子的作业吗?

□经常检查 □偶尔检查 □很少检查

9、您的文化水平：

□小学 □初中 □高中 □中专 □大专 □大学

10、您平时有空闲时间您会做什么?

□看书报 □看电视电影 □打牌 □到处闲逛、闲聊

上文学大为大家提供的就是留守儿童调查问卷，希望大家能够了解，给予孩子们一定的关爱，帮助他们的健康成长。